淘汰临床检验项目、方法及替代实验(4)

　　淘汰血清梅毒克氏试验，康氏试验和瓦氏补体结合试验的理由及替代项目

　　从1906年梅毒血清学检验问世以来，这方面的检验方法已有数百种之多。淘汰不敏感的，特异性差的试验，选择敏感性高的，特异性强的试验，以提高实验室梅毒血清学检验水平，一直是国内外性病专家们共同奋斗的目标。正是因为如此，卫生部1992年18号令公布了梅毒血清学检验的淘汰试验与其替代项目。为了叙述的方便，本文将梅毒螺旋体的抗原分类，梅毒血清学检验的种类和非特异性梅毒血清学检验的进展等方面对比加以介绍。概言之，即：特异性梅毒血清试验由于其操作复杂和价格昂贵而不适用常规过筛使用;非特异性梅毒血清检验技术的进展，又使其中的VDRL、USR和RPR试验的检出率和标准化程度大为提高，可用以作为克氏、康氏和瓦氏补体结合试验的替代项目。在实际工作中，最好以其中之一过筛，同时选另一特异性血清学试验确认。

　　一、毒螺旋体抗原的分类及血清学检验

　　梅毒螺旋体存在着两种抗原。一种据认为是梅毒螺旋体;舶体表蛋白抗原，为蛋白质多糖复合物。该抗原具有种和型的特异性，是特异性抗原;另一种据认为是类脂质多糖复合物抗原。有人认为这种类脂质多糖复合物可能是螺旋体内的产物，也有人认为可能是人体组织被螺旋体破坏后，释放出来的物质。该物质无属和种的特异性，是非特异性抗原。

　　特异性抗原诱发人体产生特异性抗体。该抗体在潜伏期唧产生，一期梅毒时增高，主要是IgM型，二期梅毒时达高姆，有IgG型和IgM型，三期梅毒略降低，主要是IgG型。该抗体在病程中免疫作用不大，病后也无预防再感染的作用，但在实验室可被测出来，具有很高的灵敏性和特异性，晚期梅毒和抬疗后仍保持阳性。这类梅毒特异性血清学检验项目见表1。

　　表1　40—70年代特异性梅毒血清试验项目

　　英文简称 中文名称 产生年代

　　TPI梅毒螺旋体制动试验 1949

　　TPA苍白螺旋体凝集实验 1953

　　TPLA苍白螺旋体免疫吸附试验 1953

　　TPCF苍白螺旋体补体结合试验 1955

　　TPMB苍白螺旋体亚甲蓝试验 1956

　　WTPCF苍白螺旋体(全体)补体结合试验 1957

　　RPCFReiter螺旋体蛋白补体结合试验 1957

　　TWR螺旋体瓦色曼反应试验 1957

　　FTA荧光螺旋体抗体试验 1957

　　FTA-200荧光螺旋体抗体试验-2001960

　　FTA-ABS荧光螺旋体抗体吸收试验 1964

　　TPHA苍白螺旋体血凝集试验 1966

　　这类特异性梅毒血清学检验：，抗原的制备都很困难，要求复杂设备和技术，一般实验室均不能完成。在国外已有TPHA和FTA-ABS试剂盒出售。特异性梅毒血清学检验比非特异性梅毒血清学检验操作复杂，价格昂贵，但特异性高，因此，不适于临床常规过筛时使用，只用来做确认实验。

　　非特异性抗原在人体中产生非特异性抗体，是一种抗类脂质抗体，称为反应素(reagin)。该抗体在一期梅毒阶段即增加，二期梅毒时达到高峰，三期梅毒时有部分会逐渐降低，以至消失。该非特异性梅毒血清学检验主要分二大类。一类是以1906年瓦氏(Wassermann)创立的补体结合试验为代表;另一类是? 1922年康氏(Kahn)创立的沉淀反应为代表。克氏(Kline)反应是在沉淀反应基础上发展起来的一种絮状沉淀反应。这类试验较特异性不高，使用于门诊大量初筛病人时使用。

　　二、非特异梅毒血清学试验的进展使其中的VDRL、USR和RPR试验可作为淘汰项目的替代试验

　　1905年瓦氏建立补体结合试验，于1906年在德国医学周刊上发表题为“梅毒血清诊断”的论文，首创了梅毒血清学检验的方法，即瓦色曼氏补体结合试验，简称“瓦氏反应”。该座应采用的是牛心肌提取的抗原，称为心肌脂抗原。象通常补撑结合反应一样，该试验主要由二步反应系统组成。第一步是反应系统，由抗原(牛心肌)加上待测血清(反应素)和补体。当持测血清中有反应素抗体存在时，补体与抗原抗体形成复合物，反应系统中无游离的补体存在;反之，当待测血清中无抗体存在，补体不被结合，反应系统中存在有游离的补体。该试验的第二步是显示系统，由绵羊红细胞(抗原)加上抗绵羊红细胞抗体(兔抗绵羊红细胞抗体又称溶血素)。该系统中绵羊红细胞抗原与绵羊红细胞抗体结合后遇到游离的补体时，则联体与绵羊红细胞抗原和抗绵羊红细胞抗体形成复合物，引起锦羊红细胞溶血;反之，在反应系统中无游离补体存在时，显示系统，绵羊红细胞不被补体攻击，不发生溶血。也就是讲，待测血清中没有梅毒抗体时，补体与显示系统中的抗原抗体结合，引起溶血反应，瓦氏反应结果为阴性;反之，当待测血清中有梅毒抗体存在时，补体与反应系统中梅毒抗原抗体形成复合物，补体不与显示系统中绵羊红细胞抗体结合，不引起溶血反应，则瓦氏反应结果为阳性。

　　本实验需要实验室自己饲养豚鼠(荷兰猪)，家兔和绵羊以制备绵羊红细胞，兔抗绵羊红细胞抗体(溶血素)和豚鼠血清(补体)，所以比较麻烦。本实验在50年代以前，世界各国广泛运用。由于操作较繁，加上羊红细胞抗体及补体不易标准化，在国外于60年代逐渐被淘汰。

　　1922年，康氏建立沉淀反应。使用酒精浸泡牛心粉，提取磷脂部分做为抗原，加入胆固醇以增加灵敏度，与待测血清中抗体(反应素)，在电解质作用下，抗原抗体形成可见的沉淀反应，称为康氏沉淀反应，简称康氏反应。

　　康氏反应和在沉淀反应基础上发展的克氏絮状反应较瓦氏反应操作简便，灵敏度高。50年代以前，和瓦氏反应一样，为世界各国广泛采用。由于康氏反应、克氏反应与瓦氏反应一样，对早期梅毒检出率仅为60%左右，且抗原的不能标准化，50年代世界各国逐渐淘汰不再制备使用。取而代之的是，众多替代试验中被各国性病学专家公认的“性病研究室试验”(Venereal? Diseases? Research? Laboratory)简称VDRL试验。

　　VDRL试验是美国学者Pangborn于1941年建立的。该试验是在康氏反应基础上发展的。抗原是从牛心肌提取的心拟脂，这种心拟脂抗原与康氏反应的心肌脂抗原不同，从而使VDRL试验的灵敏度大为提高，对早期梅毒的检出率可达70%。进入60年代，世界各国广泛采用了这一试验，康、瓦氏试验这被淘汰。

　　U.S.R(Unheamd? Serum? Reagin)试验，是继VDRL试验之后，又推出的一种改良VDRL的试验，称为“不灭活血清反应素试验”，该试验的主要特点是在抗原中加入EDTA(乙二胺四乙酸)，使之在4℃时，可保存半年不变性，抗原不需要每：天配制，从而使抗原的标准化程度大大提高。同时加入氯化胆碱，起到化学“灭能”作用，使检验时血清不必加热56℃30分钟灭活，大大减化了操作过程。除强阳性(+++)一(++++)可形成肉眼即可判断大的块状凝集物外，其它小块颗粒凝集需在显微镜下观察判断。USR试验的推出，使梅毒非特异性血清学检验水平大大提高，向高灵敏和高标准化发展。

　　R.P.R(Rapid Plasma Reagin)试验，是继USR试验之后，又推出的一种改良USR的试验，称为“快速血浆反应素试验”。其主要特点是在抗原中加入炭颗粒，在白色卡片纸板上观察黑色颗粒凝集情况，用肉眼即可判读，不需使用显微镜。对早期梅毒的阳性检出率提高到85%，这已达到特异梅毒血清学试验的水平。该方法操作简便，不需仪器设备，易于推广，所以这种试验已成为目前世界各国临床实验室最常用的过筛梅毒病人的检验方法。

　　卫生部1992年第18号令，首批淘汰35项临床检验项目中包括康氏、克氏、瓦氏血清学试验，而推荐UDRL、UPR、RPR试验为替代试验，这样使国内梅毒的非特异血清学检验，在检验的灵敏度方面和试剂的标准化方面，迅速接近国际水平，无疑对提高梅毒血清学检验水平有极大帮助。

　　三、梅毒血清学检验项目的选择及其临床意义

　　临床实验室在开展梅毒血清学检验时，单开展一项USR或RPR是不够的。在众多的梅毒血清学试验项目中，最佳选.择方案是从非特异梅毒血清学试验中选择一项，再从特异性梅毒血清学试验中选择一项，前者作为过筛试验，后者作为确认试验。一般常选择RPR和TPHA，以下简介这二项试验。

　　RPR试验操作简便。吸取待测血清50μl，加在白色卡片纸板上，加入RPR试剂一滴，充分混匀，摇动5分钟，再静置3分钟，在光亮处肉眼判读结果。均匀细小黑色沉淀物为(—)，有较小的黑色凝集物为(+)一(++)(弱阳性)，有中等或大的黑色凝块为(++)一(+++)(强阳性)。弱阳性或可疑阳性者应进一步做定量试验，以排除“前带现象”。将血清用生理盐水作倍比稀释，1：2、l：4、1：8、1：16、1：32，其余作法与定性试验一样。如血清稀释后，反应不增强，判为阴性，增强则应报出滴度。强阳性者也应做定量试验，以了解患者血清中抗体的滴度。

　　TPHA试验是苍白螺旋体抗原致敏醛化的绵羊红细胞，检验待测血清中致病的苍白螺旋体抗体的正向血凝试验。为消除试验中的非特异反应物干扰，试验前待测血清需经吸收剂处理。吸收剂是使用一种非致病性螺旋体(Reiter株)，经高压灭活后，离心取其上清制成。待测血清经吸收剂稀释，可吸收掉待测血清中非特异性抗体，消除非特异性凝集反应。血清中保留的特异性抗体与致敏红细胞发生凝集反应，阳性则形成平滑网状凝集反应，在血凝板上呈现滴度。阴性呈红血细胞聚集孔底的不凝集反应。

　　RPR和TPHA对各期梅毒检出率见表2。

　　表2　RPR和TPHA对各期梅毒检出率表

　　RPR(%) TPHA(%)

　　一期梅毒 8577

　　二期梅毒 100100

　　三期梅毒 75100

　　RPR试验是梅毒血清学检验中出现阳性最早的反应。晚期梅毒自然阴转率为25%。RPR类非特异梅毒血清学试验的阳性滴度与病情有关。梅毒病人经治疗，该抗体滴度下降;治疗后3—6个月，该抗体会消失，反应阴转复发则阳转。部分病人治疗不及时或不彻底，则出现血清不阴转，称为血清抵抗，系反应素长久存在所致。所以，梅毒患者应及早和及时地正规治疗。RPR类非特异性梅毒血清学试验具有考核和观察疗效的作用。

　　RPR试验对于疟疾，猩红热，结核病，肺炎及一些原因不明的发热疾病，均可发生假阳性反应，属真生物学反应。这些病人血中反应素确有上升。因此，该项检验阳性者，不一定是梅毒病人。只能用于过筛梅毒病人使用。

　　TPHA是特异性梅毒血清学试验。该试验阳性表示待测血清中有梅毒螺旋体抗体存在。由于梅毒螺旋体抗体—在体内持续存在，血清学反应不易阴转(可终生不阴转)。所以，梅毒病人的该类特异性血清试验结果持续阳性，不因病情的发展和治疗情况好坏而变化，故其不用于观察病程和疗效，只用于确证实验。梅毒特异性抗体在病程中免疫作用不大，无预防再感染的作用。RPR类非特异性梅毒血清学试验与TPHA类特异性梅毒血清学试验结果的临床意义见表3。

　　表3　两类梅毒血清学检验结果的临床意义

　　RPR类 PHA类 临床意义

　　一 一 排除梅毒或初期感染

　　十 一 假阳柱或初期感染

　　一 十 梅毒治疗

　　十 十 梅毒感染

　　以上两类检验结果要结合临床才能作出正确判断，血清学检验仅为参考。

（实习编辑：陈战锋）

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