临床出血倾向评估及筛选试验的应用

　　对怀疑血小板减少，或者血管壁脆性增加的患者，可以进行毛细血管脆性试验、血小板计数和出血时间(BT)的检测。BT的检测过去我们常用Duke法检测出血时间，但由于扎针深度较难统一，现在已基本不用。目前推荐使用出血时间测定器法。测定器中含有统一规格的小刀，按下按纽后可以保证每次切割的伤口宽度及深度保持一致，同时用脉压带加压，BT为2.5～9分钟。出血时间延长，提示为血管性疾病或血小板缺少。

　　但是BT结果敏感性不高，一些有轻度血小板减少的患者，BT仍可正常。这时，我们可以进行阿司匹林耐量试验(ATT)检查。有出血倾向的患者服用0.6克阿司匹林后2小时和4小时所测得的BT比服药前延长2分钟以上，为阳性。该试验有助于检测出有轻度出血性疾病的患者。单纯性紫癜患者血小板计数和BT均正常，毛细血管脆性试验可为阳性，但也有假阴性者。

　　门诊经常遇到应用抗凝药物的患者。由于抗凝药物的不同，我们对其出血倾向评估所监测的指标也不同。

　　①对于口服华法林抗凝的患者，在开始口服抗凝剂时，应每天测凝血酶原时间(PT)共5天，以后每周2～3次，共1～2周。使PT维持在正常对照值的1.0～2.0倍，即25～30秒。凝血酶原时间比值(PTR)=受检患者PT/正常对照PT(正常值为1.00±0.05)，口服华法林患者维持在1.5～2.0为最佳。WHO推荐凝血酶原时间的国际化比率(INR)作为口服华法林的监测指标。INR=PTRISI(ISI为国际敏感指数)，ISI越低，INR越准确。一般以选用ISI值小于2.0的组织凝血活酶为妥。口服华法林用于预防血栓形成时可使INR达1.5，用于治疗时可使INR达2.0～3.0为宜。

　　②口服阿司匹林抗凝者，由于阿斯匹林可抑制花生四烯酸合成酶,减少血栓烷 A2(TXA2)形成,从而抑制血小板聚集和释放反应，防止血栓形成。若服用剂量大时，阿司匹林也可抑制血管内皮细胞合成前列环素，前列环素对血小板的聚集有强抑制作用，若前列环素合成减少，则有利于血栓的形成。因此应对口服阿斯匹林的患者应进行出血时间、血小板聚集功能和血小板计数的监测。出血时间(BT) 推荐用出血时间检测器法。维持BT检测值是参考值(6.9±2.1分钟)的1.5～2.0倍为宜。血小板聚集试验(PAgT) 应用抗血小板功能药后使PAgT的抑制率维持在参考值的30%～50%。血小板计数减低以参考值低限(100×109/L)的50%～60%(即50～60×109 /L)为宜。

　　③低分子量肝素(LMWH)是指相对分子量在1000～6000(平均<5000)的肝素。皮下注射每天一次的常规LMWH，勿需监测;但剂量增大时可考虑作LMWH监测及血小板计数监测。治疗中LMWH的血浆浓度维持在0.5～1.0抗因子Xa单位/ml较宜。

　　二、住院患者出血倾向的评估

　　住院患者出现大面积、多器官的出血多见于弥散性血管内出血。严重的肾功能障碍，如尿毒症以及可引起急性肾小管坏死的各种病因都可导致肾脏及全身血管内皮损伤，从而激活内源性凝血系统、激肽系统、纤溶和补体系统。同时坏死的肾皮质又可释放组织因子入血激活外源性凝血系统。内毒素、抗原抗体复合物等可促使血小板聚集和释放促进微血栓的形成。微血栓以及受损的内皮细胞又可激活纤溶系统，打破了凝血与抗凝的平衡，便发生了DIC。

　　对于急性肾衰伴DIC患者的出血倾向的评估，可采取Minna等推荐的诊断标准。

　　(1)PT≥15s，血小板数≤100×109/L，血浆纤维蛋白原≤1.6g/L。

　　(2)FDP大于正常值的2倍(16-40mg/L)，TT≥25s，优球蛋白溶解时间(ELT)≤120min。

　　(3)D-D阳性。

　　凡满足(1)中3项指标者即可诊断为DIC;满足(1)中2项指标和(2)中3项指标也可诊断为DIC;满足(1)中1项指标或全为阴性，必须满足(2)和(3)中指标才可诊断为DIC。

　　严重肝病患者因肝脏合成的凝血因子、纤维蛋白原、抗凝血酶-III、蛋白C、蛋白S以及纤溶酶原减少，使凝血稳态更易被打破。对肝病患者进行出血倾向评估时，PT延长率：急性肝炎20～25%，慢性肝炎26～51%，肝硬化71%，重症肝炎90% 。APTT延长率： 急性肝炎10～15%，慢性肝炎15～51%，肝硬化82～85%，重症肝炎85～100%。对凝血因子进行测定，因子VII是最早开始降低也是降低最多的因子，最后及减少最少的是因子V，当Fg小于1g/L时，提示预后不佳，而且FVIII:C/vWF:Ag 增高程度与肝病的严重程度呈正相关。

　　肝病的DIC诊断标准为：

　　① BPC<50×109/L或进行性下降，或有下列二项以上血浆血小板活化产物水平升高：β-TG、PF4、TXB2、P-选择素;

　　② Fg<1.0g/L或进行性下降;

　　③ 血浆因子VIII：C活性<50%(必备);

　　④ PT延长5秒以上，或APTT延长10秒以上;

　　⑤ 3P试验或血浆FDP>60mg/L或D-D升高(阳性);

　　⑥ 血浆凝血因子激活分子标志物(F1+2、TAT、FPA、SFMC)水平升高。

　　三、新生儿出血倾向的评估

　　新生儿的止凝血系统尚未发育完善，储备能力有限，与成人相比有许多不同之处。新生儿的血小板数量与成人无异，但vWF量高于成人。孕妇随着妊龄的增加，各种凝血因子的量也增加，处于高凝状态。胎儿第10～11周开始合成凝血因子，随着胎龄的增加，凝血因子的浓度增加，但是直至出生，其凝血因子的量一直低于正常成人，处于相对低凝状态。胎盘对凝血因子起到屏障的作用。新生儿肝脏合成凝血因子能力不足，合成的凝血蛋白功能不全，除纤维蛋白外，因子XII、VII、PK和蛋白C均有可能成“胎儿型”，新生儿基础代谢率快，使某些凝血因子的清除增加。

　　新生儿抗凝物质的水平与凝血因子一样，随着年龄的增长而增加，出生时蛋白C和蛋白S<0.7U/L，AT-III的水平直至一岁左右才与成人相当。与之对应，新生儿的纤溶酶原约为成人的一半，α2-抗纤溶酶约为成人的80%，但t-PA和PAI较高，约为成人的2倍。因此健康的新生儿出生时并无出血或血栓形成。

　　1990年，M Andrew等报道了初生婴儿的维生素K依赖的凝血因子(II、VII、IX、X)和接触因子(XI、XII、PK、HMWK)均不足于成人的70%，凝血酶原生成延迟，且水平较低。若出生几天，维生素K摄入不足，易患“新生儿出血症”，是一种自限性出血性疾病。

　　该病与下列因素有关：

　　①维生素K通过胎盘量少，胎肝内储存量低;

　　②新生儿出生时肠道无细菌，维生素K的合成少;

　　③母乳中维生素K含量仅为15μg/L(牛乳为60μg/L)，故母乳喂养的初生儿多见;

　　④婴儿有先天性肝胆疾病或慢性腹泻者，影响肠粘膜对维生素K的吸收;

　　⑤母亲在孕期曾使用抑制维生素K代谢的药物。主要表现为出生后24小时后婴儿出现脐残端、皮肤受压及穿刺处、胃肠道的出血;头颅血肿，颅内、胸腔内或腹腔内出血。当患儿有出血现象时，应立即静脉注射维生素K11mg,可迅速改善出血;严重者，可输新鲜全血或血浆10～20ml/kg。

　　有文献报道，新生儿维生素K依赖的凝血因子中因子VII发育最快，在出生的2～4天即达到成人水平，其次为凝血因子II和X，因此出生3周后，新生儿的凝血酶原时间基本正常。新生儿出生时APTT的延长与其低活性的因子XI、XII的程度相一致。还有报道，新生儿因子VIII水平较低，但大于0.30，而血友病A的患者因子VIII水平小于0.25，故通过因子VIII的检测在新生儿期就可作出血友病的诊断。

　　综上所述，在对新生儿进行出血倾向的评估时，不仅要测定凝血因子的量，还要综合考虑患儿的年龄及病情才能作出诊断。

　　四、出血筛选试验的应用

　　1.血管壁与血小板的筛选试验

　　(1) 毛细血管脆性试验：毛细血管壁的完整性有赖于毛细血管的结构、功能和血小板质和量的正常，也与某些体液因素有关。当这些因子有缺陷时，毛细血管的完整性就受到破坏。毛细血管脆性试验或称束臂试验是在上臂增加血管负荷，观察前臂一定范围内皮肤出血点的方法。本试验主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。

　　(2) 出血时间(BT)：是指刺破皮肤出血到出血自然停止所需要的时间。它反映血管壁通透性、脆性和血小板的数量与功能的试验。当血管壁破损后，血小板能否聚集到受损处，形成微血栓堵塞伤口。同时也反映了前列环素(PGI2)与血栓烷A2(TXA2)之间的平衡状态有无失衡。当PGI2减低，TXA2增高时，BT缩短;PGI2增高，TXA2减低时，BT延长。

　　出血时间延长： 见于血管性疾病或血小板缺少症，如遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性血友病、维生素C缺乏、血小板减少、无力及一些血小板贮存池病等。

　　出血时间缩短：见于血栓栓塞性疾病，如心脑血管性疾病、糖尿病伴血管病变、妊高症、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)以及DIC高凝血期。

　　(3) 血小板计数：指单位容积的血液中血小板的数量。血小板计数是反映血小板生成与血小板消耗之间平衡的试验。

　　血小板增加： 见于骨髓增生性疾病，如原发性血小板增多症、真红等;以及脾切术后、恶性肿瘤早期等。

　　血小板减少： 见于血小板生成障碍，破坏过多或一些遗传性疾病。如再生障碍性贫血、急性白血病、血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、巨血小板综合征等。

　　(4) 血块收缩时间(CRT)：血液凝固后，血小板膜上的肌动蛋白与受体相互结合，肌凝蛋白与肌动蛋白微丝相互滑动，使血小板伸出伪足，牵动纤维蛋白网，从而使得血块收缩，挤出血清，使血块的止血作用更加牢固，在一定的条件下，按规定的时间观察血块收缩情况或计算血块收缩率，即为血块收缩试验。CRT与血小板数量与质量、凝血酶原、纤维蛋白原和因子Ⅻ浓度以及血小板数量有关，但主要反映了血小板的质量。

　　血块收缩不佳：主要见于血小板功能数量的障碍以及纤维蛋白原异常，如血小板无力症、血小板减少性紫癜、血小板增多症、红细胞增多症、纤维蛋白原缺乏或增多症等。

　　血块收缩过度：见于先天性凝血因子XIII缺乏症、严重贫血等。

　　2.凝血因子的筛选试验

　　(1) 活化的部分凝血活酶时间(APTT)：在37℃下，以活化剂(白陶土、硅藻土、凹凸棒粘土)激活凝血因子XII和XI，加入部分凝血活酶代替血小板提供磷脂，再加入适量的钙离子即可满足内源抗凝血的全部条件。从加入钙离子到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶时间。是内源性凝血系统较为敏感和常用的筛选试验。

　　APTT延长： 主要见于内源性凝血途径中的凝血因子的缺乏或抗凝血因子的存在，最多见于血友病A、血友病B、血管性血友病和DIC患者。

　　APTT缩短： 多见于血液高凝状态。

　　(2) 凝血酶原时间(PT)：在受检者血浆中加入过量的组织凝血活酶和Ca2+，使凝血酶原转变为凝血酶，从而使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，观察血浆凝固所需要的时间。PT是外源性凝血途径的较为敏感和常用的筛选试验。

　　PT延长：见于外源性凝血途径中凝血因子的缺乏，如先天性凝血因子II、V、VII、X和纤维蛋白原的缺乏，肝脏疾病，维生素K缺乏，口服抗凝药物等。PT是监测华法林效果的首选检查。

　　PT缩短：见于先天性因子V增多症和血栓性疾病等。

　　(3) 凝血酶时间(TT)：在待测血浆中加入“标准化”的凝血酶，检测血浆凝固的时间。TT是凝血共同途径的常用筛选试验。

　　TT延长：见于血液中肝素增多或类肝素样物质存在，如SLE、低(无)纤维蛋白原血症、肝病、肾病等。

　　TT缩短：主要见于血液高凝状态。

　　3.病理性抗凝物质的筛选试验

　　(1) 复钙交叉试验：延长的复钙时间，如果能被1/10量的正常血浆所纠正，表示受检血浆中缺少凝血因子，若不能被50%量的正常血浆纠正，说明受检血浆中有抗凝物质。可作为临床筛选内源性凝血途径抗凝物质的一项指标。

　　(2) 凝血酶时间延长加甲苯胺蓝纠正试验：由于甲苯胺蓝可纠正血浆中的肝素抗凝作用。当待测TT延长大于5秒时，加入甲苯胺蓝，延长的凝血酶时间显著缩短或恢复正常，则表示有肝素或类肝素样抗凝物质存在，如严重肝脏疾病，肝脏移植手术后、SLE等疾病。若TT不缩短，则有其它抗凝血酶物质存在。

　　4、纤溶系统的筛选试验

　　(1) 优球蛋白溶解时间(ELT)：血浆优球蛋白组分中含有纤维蛋白原、纤溶酶原和纤溶酶原激活物等，不含有纤溶酶抑制物。在PH4.5时，稀释血浆中的优球蛋白沉淀，离心去除纤溶抑制物，将优球蛋白沉淀溶解于缓冲液中，加入钙和凝血酶使其凝固。在37℃下，观察凝块完全溶解所需要的时间。

　　ELT延长：表明纤溶活性减低，见于血栓栓塞性疾病。

　　ELT缩短：表明纤溶活性增强，见于原发性或继发性纤溶亢进。

　　(2) 纤维蛋白(原)降解产物(FDP)和D-D二聚体的检测：对待测血浆中的FDP或D-D二聚体进行定性检测。在原发性纤溶亢进时，FDP为阳性，D-D二聚体阴性。在继发性纤溶亢进时，FDP和D-D二聚体均为阳性。

（实习编辑：陈战锋）

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