病原培养
非典型病原体的培养均较为困难,肺炎支原体在不良环境中非常脆弱,需及时送检并接种于专用细胞培养基。其生长缓慢,阳性结果需4~20天,阴性报告则需6周,培养阳性时仍需结合临床表现确诊。
肺炎衣原体培养需选择特定细胞株,并通过微量免疫荧光(MIF)确认,3~7天可有结果。在排除支原体污染等后,分离培养阳性可确诊衣原体感染。
军团菌培养通常需1周,阳性结果有确诊价值。军团菌对生长条件有特殊要求,生长时需L-半胱氨酸和铁盐,从有机化合物中摄取营养,可利用氨基酸作为能量和碳源。目前公认阳性率高的培养基仍是活性碳酵母浸膏(BCYE)琼脂培养基。近年来由于更简便的检测方法及非标准改良培养基的广泛应用使培养阳性率下降。
血清学检查
血清学检测灵敏性、特异性均较好,但对部分早期患者或免疫力低下患者,敏感性较差。
支原体IgM抗体阳性是急性感染标志,但再次感染IgM可阴性;IgG在1个月后达峰值,持续数年,可用于流行病学调查。
血清学检查是诊断衣原体感染的主要手段。微量免疫荧光法可鉴别IgM和IgG,并区分急性和既往感染。初次感染者IgM在发病后1周出现,可持续6个月;而IgG则在感染后6~8周出现。再次感染后一般无IgM,而IgG滴度可在1周内升至1:512。类风湿因子阳性者可出现假阳性。诊断标准为双份血清抗体滴度呈4倍或以上增高;或IgM≥1:32,IgG≥1:512为急性感染,1:16≤IgG<1:512为既往感染。ELISA检测血清抗体特异性和敏感性也很高,在排除类风湿因子影响后诊断价值很高。
军团菌感染后1周开始出现IgM抗体,2周后出现IgG抗体。间接免疫荧光法(IFA)检查双份血清抗体滴度呈4倍或以上增高、或≥1:128为急性感染。抗体高效价出现需要一定时间,发病1周后约有1/4的患者结果阳性;铜绿假单胞菌、结核菌等可出现假阳性,但效价不高。
特异性核酸检测
PCR可检测痰液、胸水、组织等标本,灵敏度和特异性很高。其关键是选择特异引物,缺点是容易污染、存在假阳性和假阴性可能、操作过程尚需标准化和规范化。
表 非典型肺炎和细菌性肺炎鉴别诊断标准
鉴别诊断
非典型肺炎可能
细菌性肺炎可能
①~⑤条,5条
≥3条
≤2条
①~⑥条,6条
≥4条
≤2条
上述标准可鉴别约85%的肺炎支原体肺炎和90%以上的细菌性肺炎,但对老年及有严重基础病者鉴别诊断较困难。
诊断标准
2006年日本呼吸协会制定的《社区获得性肺炎诊治指南》首次尝试推荐以临床特征为主的非典型肺炎和细菌性肺炎鉴别诊断标准(主要针对轻至中度肺炎),其中非典型肺炎诊断标准为:①年龄<60岁;②无或仅有轻微的基础疾病;③顽固性咳嗽;④胸部体格检查无明显异常;⑤无痰或快速诊断试验未发现病原体;⑥外周血白细胞计数<10×109/L。上述6条中满足至少4条应考虑为非典型肺炎,该标准敏感性77.0%,特异性93.0%;满足①~⑤至少3条应考虑为非典型肺炎,敏感性83.9%,特异性87.0%(见表略)。
我国于1992年4月制定了《军团菌肺炎诊断标准》(试行)。主要诊断依据:①有发热、寒颤、咳嗽、胸痛等呼吸道症状;②胸部X线有炎症性阴影;③呼吸道分泌物、痰、血或胸腔积液在BCYE或其他特殊培养基上培养有该细菌生长;④呼吸道分泌物直接涂片荧光抗体检查阳性;⑤血IFA检查前后两次抗体效价呈4倍或以上增高(≥1∶128),血试管凝集试验(TAT)检测前后两次抗体效价呈4倍或以上增高(≥1∶160),血微量凝集试验(MAA)检测前后两次抗体效价呈4倍或以上增高(≥1∶64)。
凡有①、②二项,并有③~⑤任一项者,可诊断嗜肺军团菌肺炎。
对于IFA或TAT效价仅一次升高(前者≥1∶256;后者≥1∶320),同时临床和X线有肺部炎症表现的病例可考虑为可疑军团菌肺炎。
(实习编辑:陈战锋)
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