了解下消化道内镜检查

　　下消化道内镜检查包括结肠镜、小肠镜检查，由于后者应用较少，设备及技术要求甚高，在此仅讨论结肠镜检查。结肠镜检可分为乙状结肠镜及全结肠镜检查，前者检查自肛门至乙状结肠60cm 范围的病变，而全结肠镜则可到达回盲部甚至末段回肠，从而了解部分小肠及全结肠病变以协助下消化道疾病的诊断。

　　「适应证」

　　1 .有腹泻、便血、下腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征，原因不明者。

　　2 .钡灌肠或乙状结肠镜检查有异常者，如狭窄、溃疡、息肉、癌肿、憩室等;或钡灌肠不能解释的病变。

　　3 .肠道炎性疾病的诊断与随访观察。

　　4 .结肠癌肿的术前诊断、术后随访;癌前病变的监视，息肉摘除术后随访观察。

　　5 .需作止血及结肠息肉摘除等治疗者。

　　「禁忌证」

　　1 .肛门、直肠严重狭窄。

　　2 .急性重度结肠炎，如重症痢疾、溃疡性结肠炎及憩室炎等。

　　3 .急性弥漫性腹膜炎及腹腔脏器穿孔。

　　4 .妊娠妇女。

　　5 .严重心肺功能衰竭、精神失常及昏迷患者。

　　「 方法」

　　1 .检查前准备 肠道准备是检查成功的关键之一。

　　( l )检查前l~2 日用少渣半流饮食，当晨禁食。

　　( 2 )肠道清洁有多种方法，目前倾向于用盐类泻剂最为简便、有效。检查前3 小时嘱病人饮主含氯化钠的洗肠液3000~4000ml，或主含磷酸缓冲液的清肠液，饮水总量不足1000ml，可达到同样清肠效果。液体石蜡不能有效致泻，又可损坏肠镜前部橡胶外皮，甘露醇虽可有效导泻，但因在肠内被细菌分解，可产生易燃气体，如行高频电凝治疗有引起爆炸的危险，应特别注意。

　　( 3 )阅读结肠镜申请单，简要询问病史，作必要的体险，了解检查的指征，有否禁忌证。作好解释工作，说明手术的必要性及安全性，消除恐惧心理，争取主动配合。

　　( 4 )术前月药，可肌注地西泮2 .5~5mg 、哌替啶50mg ，由于使痛阈增高，降低引起肠穿孔等反应的信号，应予特别警惕。解痉剂可抑制蠕动，有利于操作，可术前5 ~10 分钟用阿托品0 .5 mg 肌注或丁溴东莨菪碱10mg 肌注;12 岁以下小儿作结肠镜需用氯氨酮肌注或静脉麻醉，剂量与用法应由有经验的麻醉医生决定及观察。乙状结肠镜检查多勿需术前用药;全结肠镜检查者如操作熟练，患者又能充分理解与配合者亦可不用药。

　　( 5 )检查室最好有暗室设备及X 线机、监护装置及抢救药品，以备不时之需。　考试大网站整理

　　( 6 )检查结肠镜及配件，如同胃镜，以确保结肠镜性能及质量。

　　2 .检查方法要点

　　( l )国人多采用无X 线透视下，双人操作检查，亦有单人操作者，近年逐渐增多。镜检难度较胃镜为大，需要术者与助手配合默契，共同完成。

　　( 2 )嘱患者穿上开洞的检查裤后取左侧卧位，双腿屈曲。

　　( 3 )术者先作直肠指检，了解有无肿瘤、狭窄、痔疮、肛裂等。助手将肠镜先端涂上润滑剂(一般用硅油，不可用液体石蜡)后，再嘱患者张口呼吸，放松肛门括约肌，以右手食指按压物镜头，使镜头滑入肛门，此后按术者指令缓级进镜。

　　( 4 )遵照循腔进镜配合滑进，少量注气、适当钩拉、去弯取直、防袢、解袢等插镜原则逐段缓慢插入肠镜。特别注意抽吸缩短与取直乙状结肠及横结肠，在脾曲、肝曲处适当钩拉、旋镜，并配合患者呼吸及体位进镜，以减小转弯处的角度，缩短检查的距离。

　　( 5 )助手按检查要求以适当的手法按压腹部，以减少肠管弯曲及结袢，防止乙状结肠、横结肠结袢，对检查特别有助。

　　( 6 )到达回盲部的标志为月牙形的阑尾孔、Y 字形(画盘样)的盲尖皱襞及鱼口样的回盲瓣，部分患者尚可见到鞭虫。在体表可见到右下腹集中的光团。在回盲瓣口尽可能调整结肠镜先端角度，机插入或挤进回盲瓣，观察末段回肠15～30cm 范围的肠腔与粘膜。

　　( 7 )退镜时，操纵上下左右旋扭，可灵活旋转先端，环视肠壁，适量注气、抽气，逐段仔细观察，注意肠腔大小、肠壁及袋囊情况。对转弯部位或未见到结肠全周的肠段，应调整角度钮及进镜深度，甚至适当更换体位，重复观察。

　　( 8 )对有价值部位可摄像、取活检及行细胞学等检查助诊。

　　(9)检查结束时，尽量抽气以减轻腹胀，嘱患者稍事休息，观察15~30分钟再离去。

　　(10)作过息肉摘除、止血治疗者，应用抗菌治疗、半流质饮食和适当休息4~5天，以策安全。

　　「结肠疾病的内镜诊断」 结肠疾病的基本病变，如炎症、溃疡及肿瘤与上消化道疾病有相似之处，掌握了上消化道内镜检查之后，对结肠疾病辨别不难;结肠粘膜的炎症由多种不同的原因引起，形态改变必须结合病原学、病因学及临床表现才能作出诊断其对慢性炎性肠病诊断意义重大;结肠溃疡多表现为糜烂或浅表溃疡，其形态、大小及分布对诊断疾病颇有帮助，阿弗他(Aphthous)溃疡虽可由感染、变态反应引起，但对活动期克罗恩病(Crohn disease，CD )诊断有重要意义，然所有这些病变的诊断均需结合临床资料及活检病理学检查;结肠肿瘤中良、恶性肿瘤患病率均相当高，良性者以结肠腺瘤为多见，其大小、形态、有蒂无蒂对到断类型及预后均甚重要。恶性肿瘤主要是结肠癌，近年来有增多之势，病理类型与胃癌相似，以息肉型(或肿块型)最多，其次为溃疡型和浸润型。早期结肠癌多源于腺瘤恶变，最近专家们注意到凹陷型病变的早癌逐渐增多，应予警惕。结肠癌好发于直、乙结肠，为结肠镜检查和随访的主要指征和鉴别诊断的主要内容。

（实习编辑：陈战锋）

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