羊水检查

　　羊水检查 经腹羊膜穿刺抽取羊水的技术始于1930年。1966年培养羊水细胞获得胎儿染色体，诊断Down综合征（先天愚型）。在我国开展羊水检查始于1977年。

　　（一）适应证

　　1、胎儿成熟度的测定 处理高危妊娠时，为降低围生儿死亡率，引产前需了解胎儿成熟度，结合胎盘功能测定，选择分娩的有利时机。

　　2、先天异常的产前诊断 包括性连锁遗传病携带者，于孕期确定胎儿性别时；35岁以上的高龄孕妇易发生胎儿染色体异常；前胎为先天愚型或有家庭史者；孕妇有常染色体异常、先天代谢障碍、酶系统障碍的家庭史者；前胎为神经管缺陷或此次孕期血清甲胎蛋白值明显高于正常妊娠者。

　　3、疑为母儿血型不合 需检查羊水中血型物质及胆红素。

　　4、检测胎儿有无宫内感染。

　　（二）检查方法——羊膜穿刺术

　　1、穿刺时间

　　诊断出生缺陷或确定胎儿性别，应选在妊娠16—20周进行。为测定胎儿成熟度及疑为母儿血型不合，应在妊娠末期进行。

　　2、术前准备

　　穿刺前须经B型超声检查，确定胎盘位置。选择穿刺点应壁开胎盘。穿刺点的选择，一般可选在宫底下2横指、腹部最隆起部位的两侧，选择囊性感明显且有胎儿肢体浮动的一侧；也可选在耻骨联合上方，推开胎先露在胎儿颈后较空虚部位穿刺。因有并发症危险，术前需要得到孕妇及家属的完全理解和同意。

　　3、穿刺步骤

　　排空膀胱后取仰卧位。腹部消毒应以穿刺点为中心向外围扩大，半径不小于10㎝。铺无菌孔巾。穿刺点局部以0.5%利多卡因浸润麻醉。持7号无菌腰穿针垂直刺入。经腹壁及子宫壁两次阻力，进入羊膜腔时有组织抵抗突然消失的落空感。拔出针芯即有羊水流出，用注射器抽取羊水约20ml，按需要立即送检。随后拔除穿刺针，用棉球和纱布盖住针孔，加压5分钟后胶布固定。

　　4、穿刺注意事项

　　（1）抽不出羊水：可能为羊水有形成分阻塞针孔，使用有针芯的穿刺可避免。因穿刺方向不对或因进针深度不够，可调整穿刺方向与深度，或在宫壁两侧轻轻推压即可抽出羊水。若羊水过少，不宜勉强穿刺以免损伤胎儿。

　　（2）抽出血液：出血来自腹壁、子宫壁、胎盘或刺伤胎儿血管，应立即拔出穿刺针并压迫穿刺点，腹带包扎。同时听取胎心率，确定胎心率正常则可等待一周后再穿刺。羊水混有多量血液，胎心率改变明显，应尽早终止妊娠。若能用B型超声监护能减少刺出血的发生。

　　5、穿刺并发症

　　（1）母体损伤：穿刺针刺伤血管引起腹壁血肿子宫浆膜下血肿。偶见羊水由穿刺孔进入母体血循环引起羊水栓塞。穿刺前未排空膀胱可刺伤膀胱，患肠粘连者有刺伤肠管的报道。

　　（2）损伤胎儿、胎盘及脐带：穿刺针损伤胎儿进可发生出血，刺伤胎盘与脐带也可发生出血或形成血肿。故抽出血性羊水时应鉴别出血来源。若疑来自胎儿，应不断听取胎心。

　　（3）羊水渗漏：术后羊水自针孔渗漏，造成羊水过少，影响胎儿发育，甚至引起流产或早产。

　　（4）流产或早产：流产或早产的发生率为0.1%—0.2 %，常发生于术后一周内，偶于穿刺后出现胎膜早破导致早产。

　　（5）宫内感染：术后可有母体发热。宫内感染可致胎儿发育异常，甚或胎死宫内。故羊膜腔穿刺应严格无菌操作。

　　6、羊水标本的判断和处理

　　（1）羊水标本的判断：正常羊水于妊娠早期多呈无色澄清液体。于妊娠晚期羊水因混有胎脂、脱落上皮等有形成分而呈乳白色。若混有胎粪，则呈黄绿色或深绿色，为胎儿窘迫征象；若呈金黄色多为羊水内胆红素过高，来自母儿血型不合；若羊水呈黄色粘稠能拉丝，提示胎盘功能减退或妊娠过期；若羊水混浊，呈脓性，有臭味表示羊膜腔内有明显感染。此外，还应通过生物化学、脱落细胞检查、细胞培养等方法，对胎儿病理状况作出进一步诊断。

　　（2）羊水标本的处理：抽出的羊水应立即送检。若不能立即送检，应放在4℃冰箱内保存，但不得超过24小时。羊水经1000—2000r/min离心10分钟后，取其上清液作多项生化检查。属中期妊娠的羊水细胞，作染色体核型分析或先天性代谢缺陷病检查；属晚期妊娠的羊水沉渣，多作含脂肪细胞及其他有形成分的检查。

　　（三）临床应用

　　1、胎儿成熟度的检查

　　（1）胎儿肺成熟度的检查

　　1）卵磷脂与鞘磷脂比值（L/S）测定：

　　肺泡表面活性物质主要成分是磷脂，维持肺泡在呼气终了时不会完全塌陷。卵磷脂与鞘磷脂在妊娠34周前含量相似，但于妊娠35周开始卵磷脂迅速合成，至37周达高峰，羊水中的含量随之急剧增多。当羊水中L/S比值≧2时提示胎儿肺已成熟；L/S比值<1。49时提示胎儿肺尚未成熟，新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）的发生率大约是73%；当L/S比值在1.5—1.9时为临界值，新生儿约50%可能发生RDS。对高危妊娠需提前终止妊娠者，测定羊水中L/S比值，以了解胎儿肺的成熟程度，对防治RDS、降低围生儿死亡率有重要意义。

　　2）羊水震荡试验：又称泡沫试验。

　　本法操作简单，能快速出结果，适合基层医院开展，是一种间接估量羊水中磷脂的方法。其原理是取羊水上清液经震荡后，在试管液面上出现的泡沫物为不饱和磷脂酰胆碱族物质，可被乙醇除去。本法用不同稀释度的羊水加入等量乙醇，消耗乙醇越多，表示羊水中的磷脂类物质含量越多。操作方法是取两支试管，每管中加入95%乙醇1ml，第一试管内放入羊水上清液1ml；第二试管内放入羊水上清液0。75ml和生理盐水0。25ml，经垂直强力震荡15—20秒后，静置15分钟看结果。若两试管液面均有完整泡沫环为阳性，表示L/S≧2，提示胎儿肺成熟；若仅第一试管液面有完整泡沫环为临界值，表示1.5

　　3）磷脂酰甘油测定：磷脂酰甘油是肺泡表面活性物质中磷脂成分之一。

　　PG代表羊水中部磷脂的10%。妊娠35周后会突然出现，代表胎儿肺已成熟，以后继续增长至分娩。PG测定在判断胎儿肺成熟度优于L/S比值法：①PG的测定不受血液或胎粪污染的影响。②PG出现一般不会发生新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）。而PG阴性，即使L/S比值≧2，仍有发生RDS的可能。

　　（2）胎儿肾成熟度的检查

　　主要是测定羊水肌酐值。取羊水上清液，利用肌酐能与苦味酸起反应呈现红色，按其显色度在分光光度计上比色，测得肌酐值。其准确率为90%。羊水中的肌酐来自胎儿尿液。自妊娠中期羊水中肌酐值开始逐渐升高，于妊娠34周起迅速上升，在妊娠36周前羊水中肌酐值<132.5μmol/L（1.5mg/dl），妊娠37周以后≧176.8μmol/L（2mg/dl），故确定≧176.8μmol/L为胎儿肾成熟值， 132.5μmol/L—≧175.9μmol/L（1.5—1.99mg/dl）为临界值，132.5μmol/L为胎儿肾未成熟值。

　　（3）胎儿肝成熟度的检查

　　主要是测定羊水胆红素值。随着胎肝逐渐成熟，结合型胆红素逐渐增多，而羊水中未结合型胆红素逐渐减少，至妊娠晚期羊水胆红素值为微量近小0。需用分光光度计在450毫微米处的吸光度差测定，以△OD450表示。羊水胆红素值与孕龄关系密切，妊娠36周前多为△OD450>0.02，妊娠37周后多为<0.02。故羊水中胆红素△OD450<0.02为胎儿肝成熟值。0.02—0.04为临界值，>0.04为胎儿肝未成熟值。

　　（4）胎儿皮肤成熟度的检查

　　随妊娠周数增加，胎儿皮脂腺逐渐成熟，羊水含脂肪细胞出现率逐渐增高。妊娠37周前含脂肪细胞常<20%，妊娠38周后含脂肪细胞常>20%，故以20%为胎儿皮肤成熟值。10%—20%为临界值，<10%提示胎儿皮肤未成熟。检查方法是将羊水沉渣混悬液滴在玻片上，加0.1%硫酸尼罗蓝液1滴混合，加盖玻片经2—3分钟后，在火焰上缓慢加热至50℃—60℃，然后在光镜下观察，含脂肪细胞染成桔黄色，其他细胞呈蓝色。在镜下数200个细胞，计算出含桔黄色细胞的百分数。亦可用苏丹Ⅲ染色，使脂肪细胞染成桔黄色，再用0.5‰美蓝溶液复染，使其他细胞染成蓝色。若仅用0.5‰美蓝溶液染色，含脂肪细胞不着色，而其他细胞蓝染。

　　2、先天异常的检查 多在妊娠中期进行。

　　（1）染色体异常：主要指染色体（常染色体及性染色体）数目或结构异常。如常染色体异常有先天愚型（21-三体）；性染色体异常有先天性卵巢发育不全症（45，XO）等。通过羊水细胞培养作染色体核型分析进行确诊，已使21-三体儿出生率明显下降。

　　（2）先天性代谢异常：其基本病因是由于遗传密码发生突变而引起某种蛋白质或酶的异常或缺陷。遗传性代谢病涉及各代谢系统，如脂代谢病、粘多粮沉积病、氨基酸代谢病、碳水化合物代谢病等。如氨基己粮酶A活力不足，中枢神经系统有类脂物质蓄积引起的黑蒙性家庭痴呆病；因某种酶的缺陷，不能代谢半乳粮，可致半乳粮血症等。均可通过羊水细胞培养后进行各种酶测定而确诊。

　　（3）基因病：目前已能用重组DNA技术作遗传病的基因诊断。从羊水细胞提取胎儿DNA，针对某一基因做直接或间接分析或检测。如诊断地中海贫血、苯丙酮尿症、血友病、进行性肌营养不良等。

　　3、预测胎儿性别

　　检查羊水细胞中的性染色质或性染色体，能预测胎儿性别。对X连锁隐性遗传病，如血友病、红绿色盲、假性肥大型肌营养不良症等家庭史的胎儿，及早确定，男胎应终止妊娠，有临床价值。

　　4、羊水上清液的生化测定

　　（1）羊水中甲胎蛋白的测定：羊水中甲胎蛋白（AFP）主要在胎儿卵黄囊、肝合成。羊水中AFP值在孕12—14周达高峰，以后逐渐下降，至足月时几乎测不出。通常正常妊娠8—24周时羊水AFP值为20—48μg/ml。开始性神经管畸形脑组织或脊髓外露，常比正常值高10倍。此外，死胎、先天性食管闭锁、十二指肠闭锁、脐膨出、先天性肾病综合征、严重Rh血型不合妊娠等也可升高。

　　（2）羊水中雌三醇的测定：羊水中雌三醇值与孕妇尿雌三醇值呈良好相关，能准确地反映胎儿胎备用单位的功能状态。羊水雌三醇值于妊娠25周起逐渐增多。于妊娠33周时约为384μg/ml，至妊娠36周后迅速增加。羊水中雌三醇值低于100μg/ml时，胎儿预后不良。

　　5、预测胎儿血型

　　有助于新生儿ABO溶血病的诊断、预防和治疗。抽取羊水检查血型物质，预测胎儿血型。若胎儿与母体血型相同或胎儿为O型，不会发生新生儿溶血。若诊为ABO血型不合，应中强产前监测与娩出后新生儿的抢救准备。但约20%孕妇为非分泌型，羊水中无血型物质。

　　6、检测宫内感染

　　孕妇有风疹病毒等感染时，可测羊水中特异免疫球蛋白。如羊水中白细胞介素-6升高，可能存在亚临床的宫内感染，可导致流产或早产。

　　7、协助诊断胎膜早破

　　可疑胎膜早破时，可和硝嗪试纸检测阴道内流液pH值。胎膜早破时因羊水偏碱性，pH值应>7。也可取阴道后穹隆处液体一滴置于玻片上，烘干后在光镜下检查，胎膜早破时可见羊齿植物叶状结晶及少许毳毛。

（实习编辑：吴洁浓）

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