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非典型肺炎的临床表现及实验室检查

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核心提示:非典型肺炎患者早期临床表现为乏力、食欲下降,继而出现明显呼吸道症状,如剧烈咳嗽,痰少或痰中带血,可有肌肉关节酸痛等全身症状,体格检查通常无明显异常,胸部X线可见两肺条索状或点片状阴影,血常规示白细胞正常或偏低。

  临床表现

  非典型肺炎患者早期临床表现为乏力、食欲下降,继而出现明显呼吸道症状,如剧烈咳嗽,痰少或痰中带血,可有肌肉关节酸痛等全身症状,体格检查通常无明显异常,胸部X线可见两肺条索状或点片状阴影,血常规示白细胞正常或偏低。

  肺炎支原体肺炎

  肺炎支原体可在呼吸道黏膜上皮内潜伏,部分患者无明显症状;但大部分患者为显性感染。该病在3岁以下儿童以上呼吸道感染多见,成人以肺炎表现为主。

  该病潜伏期14~21天,起病缓慢。临床特征为逐渐加重的咳嗽,患者通常在出现发热、头痛、全身不适后2天左右咳嗽频率和严重度逐渐加重,痰少而白,非脓性,可有血丝。可伴有发热,寒颤少,有较多肺部并发症。1/3患者有肺外表现。各神经系统并发症相对严重,可表现为脑炎、多发性神经炎、脑膜炎、吉兰-巴雷综合征等,及时使用大剂量皮质类固醇可使病情严重患者获益。皮肤表现多样,多数为多形性红斑、紫癜等,严重者可发生史蒂文斯-约翰逊综合征。血液系统主要表现为冷凝集素增加、亚临床表现的血细胞减少等。患者肌肉酸痛、胃肠道症状(腹泻等)较少,症状多轻微,有自限性,总病死率为1.4%。

  肺炎衣原体肺炎

  肺炎衣原体为严格的胞内寄植,人为唯一宿主,通过呼吸道分泌物传染,在人口集中地区可小范围流行。

  肺炎衣原体可潜伏在体内,无任何症状,潜伏期长达数周。临床表现缺乏特异性,相对有特点的即“双阶段疾病现象”:早期为咽部不适、声音嘶哑等上呼吸道症状,可伴有发热,数天甚至数周后上呼吸道症状逐渐减退,以咳嗽为主的下呼吸道症状逐渐明显。免疫力正常人群病情轻,无需住院治疗,即使行有效的抗生素治疗,咳嗽等症状仍会持续相当长的时间。衣原体感染一般症状较轻,主要为肺—支气管感染,很少累及呼吸系统以外器官。少数患者病情严重,总病死率为9%,多为继发感染或合并症。衣原体易导致持续、反复、隐匿感染。

  军团菌肺炎

  军团菌为胞内菌,以嗜肺军团菌最常见,有多种血清型,1型是主要病原。军团菌多为环境致病,水相关污染可导致局部暴发。重症监护病房(ICU)肺炎患者中军团菌是第二位的病原体。

  在非典型肺炎中,军团菌肺炎病情最重,未行有效治疗病死率达45%。其临床表现严重度差异极大,从轻微咳嗽、低热、流感样症状到高热、精神异常,乃至呼吸衰竭。呼吸系统症状以咳嗽、胸痛为最常见,咳少量非脓痰,近一半患者有胸膜炎样胸痛。全身症状较突出。50%患者有头痛、定向力障碍、嗜睡等神经系统表现,脑脊液检查多正常。20%~40%患者有腹泻等消化道症状。累及泌尿系统时表现为镜下血尿和蛋白尿,发生率为1/4~1/2。相对缓脉为军团菌累及心脏的表现(排除其他原因后体温>39℃而心率无相应增快),存在于30%~50%患者中。肺外并发症少见,有心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、胰腺炎、腹膜炎等,总病死率达14%,应警惕下列临床表现:①持续高热,体温>40℃;②痰液标本中存在大量中性粒细胞而革兰染色罕见细菌或仅有少量阴性杆菌;③低钠血症,血Na+≤130 mmol/L;④β-内酰胺类和氨基糖苷类抗生素治疗无效;⑤不明原因的肺外表现,如腹泻、肾功能衰竭、相对缓脉等;⑥发生于饮用水被军团菌污染地区。

  影像学检查

  影像学检查不能确定是否为非典型病原体感染。支原体肺炎可表现为肺门部小片状浸润,胸膜渗出少;军团菌可为快速进展的非对称性双肺浸润,下叶多见,可有空洞,胸腔积液常见,且浸润病灶吸收慢。肺炎衣原体感染影像学改变无特异性。

  实验室检查

  以下方法可明确呼吸道病原。

  直接镜检或抗原检测

  呼吸道分泌物中检测出非典型病原可直接、迅速确诊,但敏感性低。支原体不能用革兰染色鉴别,直接免疫荧光、酶联免疫吸附法(ELISA)等检测抗原缺乏敏感性;衣原体检测也缺乏特异方法。直接免疫荧光法检测呼吸道、胸水等标本,军团菌检测敏感性达70%。

  军团菌有一种热稳定及有抗胰蛋白酶活性抗原,其血清浓度低,浓缩尿液浓度可提高30~100倍,易被检出。该法特异性100%,敏感性90%,常用的有放射免疫法(RIA)、免疫层析法(ICT)、直接荧光抗体法(DFA)等,3 h内可获得军团菌尿抗原检测结果。发病后3天即可阳性,可持续2个月,甚至超过半年。军团菌抗原出现早(早于IgM),可避免早期特异性治疗影响抗体形成、免疫低下使免疫球蛋白水平达不到诊断标准等造成血清学假阴性,有助于早期诊断,但不能区分新发和既往感染,可结合血清IgM判断。军团菌尿抗原检测仅对军团菌1型(约占军团菌的70%)有效。

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