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填调查问卷得健康体检方案
全身性常规体检调查 (注：带红色*的为必选或必填项)
1你的工作性质是
体力劳动者   脑力劳动者  
2你最近的体检结果有无异常？
有   无  
3你每年的健康管理预计支出费用是多少？
1000元以下   1000-5000元   5000-10000元   10000元以上  
4你的身高是多少（cm）？
5你的体重是多少（kg）？
6你的进食习惯是
有早餐习惯   有夜宵习惯   都没有  
7你的饮食习惯是
嗜甜   嗜咸   嗜辛辣   嗜清淡  
8以下食物你经常摄取的是
肥肉   瘦肉   豆制品   乳制品   蛋类   海鲜  
9你是否经常摄取粗粮？
是   不是  
10你是否经常摄取蔬菜、水果？
是   不是  
11你工作压力大吗？
大   一般   小  
12你的吸烟史是
每天1到5支   每天5支以上   不吸   已戒  
13你的饮酒习惯是
不饮   适量   过度  
14你的运动习惯是
每天   偶尔   很少  
15你有以下这些病史吗？
高血压   冠心病   心肌梗塞   糖尿病   脂肪肝   高血脂   肿瘤   肝炎   胆囊病   肾脏病   妇科疾病   手术外伤   其它  
16请问您的直系亲属有无重要疾病？如果有，是何疾病？
17您之前曾患何种疾病？诊断时间、治疗经过、现况如何？
18您之前进行过体检吗？结果如何？
19您目前自我感觉有什么不适吗？
个人信息
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年龄 (*)
性别 (*)
请选择您的职业 (*)
所在地区 (*)
收入水平 (*)
婚姻状况 (*)
学历 (*)
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QQ号码
         

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