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应酬族体检调查
(注:带红色
*
的为必选或必填项)
1
您对目前的身体健康状况满意吗?
非常满意
满意
一般
不太满意
很不满意
2
您的吸烟史是
每天1到5支
每天5支以上
不吸
已戒
3
您的饮酒习惯是
不饮
适量
过度
4
您是否经常饮酒?
是
从不饮酒
很少
曾经经常饮酒,现在已戒
5
您有以下哪种情况?
压力大、工作劳累
作息时间不规律
易失眠且睡眠质量差
膳食不均衡
经常应酬
6
您每天的睡眠时间是
6小时以下
6—8小时
9—10小时
10小时以上
7
您的早餐习惯是
每天吃
经常吃
偶尔吃
不吃
8
您经常吃夜宵吗?
是
不是
9
您经常在家以外进食吗?
是
不是
10
您经常摄取以下哪种食物?
肥肉
瘦肉
豆制品
乳制品
蛋类
海鲜
11
您饮食习惯是
偏油重的食物
偏辛辣的食物
偏高盐的食物
清淡的食物
12
您的饮食结构是
三餐都有水果蔬菜
吃饭时会有蔬菜,但想起来时才吃水果
经常在外面吃,不能保证每餐都有蔬菜水果
爱吃蔬菜,以肉食为主
13
您每周的运动量
2次以内
3—4次
5次以上
其它
14
您每次锻炼的时间(分钟)是
20分钟以内
21—40分钟
41—60分钟
60分钟以上
15
您经常参加何种体育锻炼?
散步
跑步
自行车
舞蹈或太极拳
上下楼梯
球类
游泳
其它
16
您现在的生活中有哪些慢性病?
高血压
心血管病
脑血管病
糖尿病
慢性支气管炎
慢性胃肠炎
慢性支肝病
咽喉炎
关节炎
胆囊炎
肿瘤
颈椎疾病
甲亢
肾炎
溃疡病
痔疮
胆或肾结石
脂肪肝
其它
17
最近五年来,您的体重有变化吗?
基本没变
变化在2—3公斤之间
变化在4—6公斤之间
变化在7公斤以上
18
您是否每年定期体检?
是
不是
19
您近期自我感觉身体状况如何?
20
你每年的健康管理预计支出费用是多少?
1000元以下
1000-5000元
5000-10000元
10000元以上
个人信息
年龄 (
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)
--请选择--
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57
58
59
60
60以上
性别 (
*
)
--请选择--
男
女
请选择您的职业 (
*
)
--请选择--
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农/林/牧/渔业
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其他
收入水平 (
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1000以下
1001~2000
2001~3000
3001~4000
4001~5000
5001~6000
6001~7000
7001~8000
8001~9000
9001~10000
10000以上
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--请选择--
已婚
未婚
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编辑:滕小兰 梁慧玲 监制:周蓉
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