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填调查问卷得健康体检方案
肿瘤筛查调查 (注：带红色*的为必选或必填项)
1您的工作是在
工厂车间   办公室   自由职业者  
2您是否经常接触辐射类物质？
是   不是  
3您的吸烟史是
每天1到5支   每天5支以上   不吸   已戒  
4您是否经常饮酒？
是   从不饮酒   很少   曾经饮酒，现在已戒  
5您是否经常摄取腌制、熏制或霉变的食物？
是   不是  
6您是否经常摄取烧烤类的食物？
是   不是  
7您是否经常在家以外进食？
是   不是  
8您经常摄取以下哪种食物？
肥肉   瘦肉   豆制品   乳制品   蛋类   海鲜  
9您是否很少吃水果和蔬菜？
是   不是  
10您是否有喝热稀饭、热茶、热咖啡习惯？
是   不是  
11您的家族中是否有肿瘤病史？
是   不是  
12您的家族中肿瘤病史是
食道癌   肝癌   乳腺癌   白血病   胃癌   子宫癌   结肠癌与直肠癌   肺癌  
膀胱癌   其它  
13您每周的运动量是
少于2次   3—4次   多于5次   其它  
14您每次锻炼的时间
20分钟   21—40分钟   41—60分钟   60分钟以上  
15您经常参加何种体育锻炼？
散步   跑步   自行车   舞蹈或太极拳   上下楼梯   球类   游泳   其它  
16您的是否每年定期体检？
是   不是  
17您近期自我感觉身体状况如何？
18你每年的健康管理预计支出费用是多少？
1000元以下   1000-5000元   5000-10000元   10000元以上  
个人信息
年龄 (*)
性别 (*)
请选择您的职业 (*)
收入水平 (*)
婚姻状况 (*)
Email (*)
QQ号码
         

感谢您参加本次调查，39健康网祝您健康！

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